脈管炎該怎么診療，脈管炎的風(fēng)險如何防范？

血栓閉塞性脈管炎(Buerger病)是累及四肢中小動靜脈一種周期性、節(jié)段性炎癥病變。病變本多數(shù)發(fā)生在四肢血管，尤其是下肢為常見。我國各地均有發(fā)病，而以北方多見，病人絕大多數(shù)為男性，好發(fā)于青壯年。

Buerge通過系統(tǒng)研究于1908年將其命名為血栓閉塞性脈管炎。血栓閉塞性脈管炎在中醫(yī)學(xué)中屬于“脫疽”范疇，又稱之為“脫癰”、“十指冷落”。早在《靈樞·癰疽》篇中就對脫疽證有較為詳細(xì)的記述，晉隋唐時期，在《劉涓子鬼遺方》、《千金要方》等書中，更深化了對脫疽的認(rèn)識，并提出“毒在肉則割，毒在骨則截”的具體手術(shù)治療方案。TAO分布廣泛，但主要好發(fā)于亞洲地區(qū)，以中東、東南亞、遠(yuǎn)東為主。

一、病因與發(fā)病機制

血栓閉脈管炎的病因至今尚不清楚，一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)：

1.吸煙：綜合國內(nèi)外資料，血栓閉塞性脈管炎患者中吸煙者占60～95%。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，戒煙能使血栓閉塞性脈管炎患者病情緩解，再度吸煙又可使病情惡化，考慮可能因為煙堿可使血管收縮。吸煙與本病關(guān)系密切，但并非惟一的致病因素，因為婦女吸煙者，發(fā)病率并不高，還有少量患者從不吸煙。

2.寒冷、潮濕、外傷：中國血栓性脈管炎的發(fā)病率北方明顯高于南方。血栓閉塞性脈管炎患者發(fā)病前多有受寒和受潮史，部分患者有外傷史?？赡苓@些因素引起血管痙攣和血管內(nèi)皮損傷，并導(dǎo)致血管炎癥和血栓閉塞。

3.感染、營養(yǎng)不良：臨床觀察發(fā)現(xiàn)，許多血栓性脈管炎患者有反復(fù)的霉菌感染史。人體對霉菌的免疫反應(yīng)，誘發(fā)血液纖維蛋白原增高和高凝狀態(tài)可能與血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病有關(guān)。

4.激素紊亂：血栓性脈管炎患者絕大多數(shù)為男性(80～90%)，而且都在青壯年時期發(fā)病。有人認(rèn)為，前列腺功能紊亂或前列腺液丟失過多，可使體內(nèi)具有擴張血管和抑制血小板聚集作用的前列腺素減少，并有可能使周圍血管舒縮功能紊亂、血栓形成從而導(dǎo)致本病。

5.血管神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙：植物神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)源性或外源性刺激的調(diào)節(jié)功能紊亂，可使血管容易處于痙攣狀態(tài)。長期血管痙攣可使管壁受損、肥厚，容易形成血栓導(dǎo)致血管閉塞。

6自身免疫功能紊亂：自身免疫因素在血栓閉塞性脈管炎發(fā)病中所起的作用日益受到重視。研究表明脈管炎患者有特殊的抗人體抗原的細(xì)胞核體液免疫性，血清中有抗動脈抗體存在?；颊哐苤邪l(fā)現(xiàn)各種免疫球蛋白和C3復(fù)合物，血清中發(fā)現(xiàn)抗核抗體存在，無抗線粒體抗體。Gulati等認(rèn)為，吸煙等因素可改變血管抗原性，產(chǎn)生自身抗動脈抗體。由此形成的免疫復(fù)合物沉積于患者的血管導(dǎo)致血管炎癥反應(yīng)和血栓形成。

二、病理

病變主要發(fā)生于周圍血管中、小動脈和靜脈，以動脈為主，血管全層呈炎性反應(yīng)有腔內(nèi)血栓形成和管腔阻塞，其特點如下。

1.主要侵犯下肢血管，病情進展可侵犯上肢。心、腦、腸及腎等內(nèi)臟血管雖可受累，但極罕見。

2.主要累及中、小動脈，如累及脛前、脛后及腓動脈閉塞者比率分別為90%、80%和50%，約40%的患者累及股、腘動脈，其他較大的動脈如股動脈和肱動脈較少見。

3.病變的血管壁全層呈非化膿性血管炎改變，在全層血管壁中有廣泛的淋巴細(xì)胞浸潤及內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生，中性粒細(xì)胞較少，偶見巨細(xì)胞。早期即有管腔內(nèi)血栓形成，血栓初期為紅色，后變?yōu)榈S色，含有很多內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞。后期血栓機化，伴有血管腔內(nèi)細(xì)小再管化，血管壁的交感神經(jīng)可發(fā)生神經(jīng)周圍炎、神經(jīng)退行性變和纖維化。靜脈受累的病理變化與動脈大體相同。

4.病變?yōu)楣?jié)段性，節(jié)段之間有內(nèi)膜正常的管壁，病變和正常部分的界線分明。

5.少數(shù)患者在病變后期，血管壁和血管周圍組織呈廣泛纖維化，動脈、靜脈和神經(jīng)可被纖維組織包圍，形成1個硬索條，周圍可見到側(cè)支循環(huán)形成。

6.血管閉塞的同時，雖可逐漸建立側(cè)支循環(huán)，但常不足以代償，因此受累肢體供血不足，發(fā)生疼痛，功能障礙，骨骼和軟組織營養(yǎng)障礙，肌肉和皮膚萎縮，骨質(zhì)疏松或發(fā)生壞死，足和趾部脂肪吸收和纖維化，趾甲增厚，生長緩慢，毛發(fā)脫落，趾部毛細(xì)血管增多，擴張而無張力，后期可發(fā)生足部壞疽和潰瘍，繼發(fā)感染、彌散性蜂窩織炎、腱鞘囊腫或上行性淋巴管炎。嚴(yán)重病例可發(fā)生神經(jīng)纖維化，甚至發(fā)生神經(jīng)纖維與其細(xì)胞體分離變性。

三、臨床表現(xiàn)

1.癥狀與體征：

(1)疼痛是本病最突出的癥狀。病變早期，由于血管痙攣，血管壁和周圍組織神經(jīng)末梢受到刺激而使患肢(趾、指)出現(xiàn)疼痛、針刺、燒灼、麻木等異常感覺。隨著病變進一步發(fā)展，肢體動脈狹窄逐漸加重，即出現(xiàn)缺血性疼痛。輕者行走一段路程以后，患肢足部或小腿脹痛，休息片刻疼痛即能緩解，再次行走后疼痛又會出現(xiàn)，這種現(xiàn)象稱為間歇性跛行。重者即使肢體處于休息狀態(tài)，疼痛仍不能緩解，稱為靜息痛。此時疼痛劇烈、持續(xù)，尤以夜間為甚?；贾Ц咛弁醇又?，下垂后則略有緩解?；颊叱Ｇケё愣?，或?qū)⒒贾麓褂诖才?，以減輕患肢疼痛，形成血栓閉塞性脈管炎的典型體位。一旦患肢發(fā)生潰瘍、壞疽、繼發(fā)感染，疼痛更為劇烈。

(2)發(fā)涼。皮溫降低患肢發(fā)涼、怕冷，對外界寒冷敏感是血栓閉塞性脈管炎常見的早期癥狀。隨著病情的發(fā)展，發(fā)涼的程度加重，并可出現(xiàn)動脈閉塞遠(yuǎn)端的肢體皮膚溫度降低。

(3)皮膚色澤改變動脈缺血可致皮色蒼白，肢體抬高后更為明顯。伴有淺層血管張力減弱而皮膚變薄者，尚可出現(xiàn)潮紅或青紫。此外，部分患者受寒冷刺激或情緒波動，可出現(xiàn)雷諾綜合征，表現(xiàn)為指(趾)皮膚蒼白、青紫、潮紅間歇性改變。

(4)游走性血栓性淺靜脈炎40-50%的血栓性脈管炎患者發(fā)病前或發(fā)病過程中可反復(fù)出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎。急性發(fā)作時，肢體淺表靜脈呈紅色條索、結(jié)節(jié)狀，伴有輕度疼痛和壓痛。2-3周后，紅腫疼痛消退，但往往留有色素沉著。經(jīng)過一段時間，相同部位或其他部位又可重新出現(xiàn)。因此，有人把游走性血栓性淺靜脈炎看成是血栓閉塞性脈管炎的前驅(qū)表現(xiàn)。

(5)肢體營養(yǎng)障礙患肢缺血可引起肢體營養(yǎng)障礙，常表現(xiàn)為皮膚干燥、脫屑、皺裂;汗毛脫落、出汗減少;趾(指)甲增厚、變形、生長緩慢;肌肉萎縮、肢體變細(xì)。嚴(yán)重時可出現(xiàn)潰瘍、壞疽。潰瘍、壞疽常先出現(xiàn)在趾端、甲旁或趾間，可因局部加溫、藥物刺激、拔甲、損傷等因素誘發(fā)。開始多為干性壞疽，繼發(fā)感染后形成濕性壞疽。

(6)肢體動脈搏動減弱或消失根據(jù)病變累及的動脈不同，可出現(xiàn)足背動脈、脛后動脈、腘動脈或尺動脈、橈動脈、肱動脈等動脈搏動減弱或消失。

(7)潰瘍或壞疽這是肢體缺血的嚴(yán)重后果，常發(fā)生于趾(指)端。

2。分期

(1)營養(yǎng)障礙期：患肢除有上述等癥狀病日益加重外，間歇性跛行越來越明顯，無痛行走的間距越來越短，最后疼痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性靜息痛，夜間更為劇烈。皮膚溫度顯著下降，更顯蒼白或出現(xiàn)潮紅、紫斑。皮膚干燥、無汗，趾(指)甲增厚變形，小腿肌肉萎縮，足背和脛后動脈搏動消失。此期動脈已處于閉塞狀態(tài)，以器質(zhì)變化為主摻雜一些功能性因素，肢體依靠側(cè)支循環(huán)保持存活，腰交感神經(jīng)阻滯后仍可出現(xiàn)皮溫增高。

(2)壞疽期：此期動脈完全閉塞，側(cè)支循環(huán)不能保證趾(指)存活。癥狀越發(fā)加重，患肢趾(指)端發(fā)黑、干癟、干性壞疽、潰瘍形成。如并發(fā)感染，可變?yōu)闈裥詨木?，疼痛程度更見劇烈，迫使患者日夜屈膝撫足而坐。濕性壞疽加上這種體位，可使患肢出現(xiàn)腫脹，并發(fā)感染后嚴(yán)重者可出現(xiàn)高熱、畏寒、寒戰(zhàn)、煩躁不安等毒血癥癥狀。

還可根據(jù)壞疽范圍將壞壞疽期分為三級：I級壞疽限于足趾，II級壞疽上界在跖趾關(guān)節(jié)以下，III級壞疽上界在足跟或足跟以上。

四、診斷

血栓閉塞性脈管炎有明顯的臨床癥狀和體征，診斷一般并不困難。

1診斷要點是：

①絕大多數(shù)病人是青壯年男子，尤有長期大量吸煙嗜好;

②肢體足背或(和)脛后動脈搏動減弱或消失;

③肢體有游走性血栓性淺靜脈炎的病史或臨床表現(xiàn);

④初發(fā)時多為單側(cè)下肢，以后累及其它肢體;

⑤一般無高血壓、高血脂、動脈硬化或糖尿病等病史。

2.肢體抬高試驗(Buerger氏試驗)，有助于下肢缺血的診斷。方法是患者平臥，患肢抬高45°，3分鐘后，觀察足部皮膚色澤變化;然后讓病人坐起，下肢垂于床旁，觀察膚色變化。若抬高后足趾和足底皮膚呈蒼白或臘黃色，下垂后足部皮膚為潮紅或出現(xiàn)斑塊狀紫紺時，稱為陽性結(jié)果。

3.輔助檢查為了協(xié)助診斷，確定動脈閉塞的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)形成狀況，除一般檢查外，還可行下列檢查：

⑴節(jié)段性測壓及脈波描記節(jié)段性測壓可了解肢體各節(jié)段的動脈收縮壓。血栓閉塞性脈管炎常表現(xiàn)為患肢腘動脈或肱動脈以下血壓降低。如病變僅限于下肢，踝/肱指數(shù)(正常值≥1)可反映患肢缺血的嚴(yán)重程度。節(jié)段性測壓正常者，可采用應(yīng)激試驗，如運動試驗、反應(yīng)性充血試驗，早期血栓閉塞性脈管炎患者應(yīng)激試驗后踝壓明顯下降，踝壓恢復(fù)時間延長。采用多普勒血流流速儀和各種容積描記儀均可描記肢體各節(jié)段的動脈波形。血栓閉塞性脈管炎的患肢遠(yuǎn)端動脈波形常表現(xiàn)為單向波，波幅低平，波峰低鈍。病變嚴(yán)重時動脈波形呈一直線。

⑵CT血管成像(CTA)可清晰顯示血管走行、形態(tài)及管腔粗細(xì)，對狹窄部位做出準(zhǔn)確判斷，敏感性特異性達(dá)90%以上，主干可達(dá)100%和98%?？梢燥@示血管腔和血管壁的病變，可見沒有動脈硬化斑塊。但造影劑用量偏大，腎功不全慎用，血管成像可產(chǎn)生假象，導(dǎo)致狹窄評價過度或不足，遠(yuǎn)不及數(shù)字減影血管造影(DSA)。

⑶磁共振血管成像技術(shù)(MRA)沒有動脈硬化斑塊影響，敏感性達(dá)95%左右，特異性達(dá)90%。不足是空間分辨力低，容易高估狹窄程度導(dǎo)致假陽性和走行迂曲的動脈顯示不佳及費用高。

⑷動脈造影可清楚顯示動脈病變的部位、程度和范圍，以及側(cè)支循環(huán)情況，是診斷血管疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但動脈造影可致血管痙攣、加重肢體缺血及損傷血管等不良后果，不宜常規(guī)應(yīng)用，在做最后確診及術(shù)前評估時都可以通過動脈造影來明確血管病變的具體情況。典型征象多為肢體動脈節(jié)段性狹窄或閉塞，病變部位多局限于肢體遠(yuǎn)側(cè)段，而近側(cè)段血管則未見異常;從正常到病變血管段之間是突然發(fā)生轉(zhuǎn)變的，即病變近、遠(yuǎn)端的動脈光滑、平整，顯示正常形態(tài);可見“樹根”狀、“蜘蛛”狀和“螺旋”狀的側(cè)支血管。

五、鑒別診斷

血栓閉塞性脈管炎應(yīng)與下列疾病相鑒別：

(1)閉塞性動脈硬化癥血栓閉塞性脈管炎和閉塞性動脈硬化癥，均為慢性閉塞性脈病變，二者在癥狀、體征和病程發(fā)展上頗為相似，但閉塞性動脈硬化癥有下列特點：

①患者年齡較大，大多在50歲以上，不一定有吸煙嗜好;

②常伴有高血壓、高血脂，冠心病、動脈硬化或糖尿病;

③病變動脈常為大、中型動脈，如腹主動脈分叉處、髂動脈、股動脈或腘動脈，很少侵犯上肢動脈;

④X線攝片可顯示動脈有不規(guī)則的鈣化陰影;

⑤無游走性血栓性淺靜脈炎的表現(xiàn)。

(2)雷諾(Raynaud)綜合征為血管神經(jīng)功能紊亂引起的肢端小動脈發(fā)作性痙攣，其臨床主要表現(xiàn)，為當(dāng)受冷或情緒激動后，手指(足趾)皮色突然變?yōu)樯n白，繼而發(fā)紫，逐漸轉(zhuǎn)為潮紅，然后恢復(fù)正常。少數(shù)血栓閉塞性脈管炎患者，早期也可出現(xiàn)雷諾綜合征的上述表現(xiàn)，因而必須與其相鑒別。雷諾綜合征的特點如下：

①大多為青年女性;

②發(fā)病部位多為手指，且常為對稱性發(fā)病;

③患肢動脈搏動正常，既便病程較長，指(趾)端也很少發(fā)生壞疽。

(3)多發(fā)性大動脈炎多見于青年女性;病變常累及多處大動脈;活動期常有低燒、紅細(xì)胞沉降率增快;造影顯示主動脈主要分支開口狹窄或阻塞。

(4)結(jié)節(jié)性動脈周圍炎本病主要侵犯中、小動脈，肢體可出現(xiàn)類似血栓閉塞性脈管炎的缺血癥狀，其特點為：

①病變廣泛，常累及腎、心、肝、胃腸道等動脈;

②皮下有循動脈行徑排列的結(jié)節(jié)、紫斑、缺血或壞死;

③常有發(fā)熱、乏力、紅細(xì)胞沉降率增快及高球蛋白血癥等;

④確診常需行活組織檢查。

(五)糖尿病性壞疽血栓閉塞性脈管炎發(fā)生肢端壞疽時，需與糖尿病性壞疽鑒別。糖尿病患者有繁渴、易饑、多尿的病史，尿糖陽性，血糖增高。

六、治療

血栓閉塞性脈管炎的治療原則，主要是促進側(cè)支循環(huán)，重建血流，改進肢體血供，減輕或消除疼痛，促進潰瘍愈合及防止感染，保存肢體，以恢復(fù)勞動力。嚴(yán)重者可截肢。

1非手術(shù)療法：

⑴一般治療：嚴(yán)禁吸煙，防止受冷、受潮和外傷。戒煙是所有治療方法的基礎(chǔ)。對于有吸煙史的患者一定要嚴(yán)格戒煙，其次要注意患肢保暖，避免受潮和外傷，但患肢不宜過熱，以免增加患肢的需氧量，而引起潰瘍形成。勿穿硬質(zhì)鞋襪，以免影響足部血循環(huán)。

⑵運動療法患肢作Buerger氏運動，以促進側(cè)支循環(huán)的建立。方法：患者平臥，抬高患肢45～60°，維持2～3分鐘;然后患者坐起，兩足下垂于床邊，維持4～5分鐘;再平臥，患肢平放于床上，休息4～5分鐘。如此每日3次，每次操作5～10次。對TAO患肢有指導(dǎo)和計劃的體育鍛煉，對側(cè)支建立、增加血流量或改變血量的分配、改善肌肉組織代謝、調(diào)節(jié)組織的生化改變、糾正血液流變學(xué)的病理變化等，都有一定的功效，尤其是對早期患者的作用更為明顯，主要表現(xiàn)為疼痛的減輕或消失、無痛行走距離的增加和肢端潰瘍的愈合等。

⑶中醫(yī)藥治療：血栓閉塞性脈管炎，中醫(yī)叫“脫疽”、“十指零落”等。脈管炎分虛寒型、濕熱型、淤滯型和熱毒型。虛寒型初見下肢發(fā)涼、怕冷、麻木、疼痛，同時伴有疲乏感，局部脹緊壓迫感或足底墊物感有間歇性跛行，行走時因小腿沉困、憋脹，距離越來越短，治療宜溫經(jīng)散寒，益氣活血、化淤通絡(luò)。濕熱型表現(xiàn)為患肢怕冷、疼痛，常為游走性。行走時下肢酸困、憋脹、沉重乏力;下肢常出現(xiàn)腫塊或結(jié)節(jié)，紅腫熱痛;患肢有時浮腫。治療宜先清熱涼血，繼而化淤、散結(jié)、利濕。淤滯型表現(xiàn)為患肢怕冷，觸之冰涼，疼痛呈持續(xù)性，皮膚紫紅、暗紅或青紫色，腳端皮膚有淤點。治療宜溫經(jīng)通絡(luò)，活血化淤。熱毒型表現(xiàn)為患肢疼痛，白天輕夜間重，肢體局部紅腫，大便干。治療宜清熱解毒，化淤通絡(luò)。此類型大多指趾骨肌肉壞死，疼痛難忍，創(chuàng)面及易感染，此時寒熱濕細(xì)菌毒素等侵犯脈絡(luò)，末梢血液循環(huán)障礙嚴(yán)重，此時不宜單純使用脈通、維腦路通等擴張血管藥，宜中西醫(yī)結(jié)合用中藥清熱解毒，配合抗生素促使炎癥消退，再給以活血化淤的藥物治療。

⑷西醫(yī)藥物治療可通過血管擴張劑、前列腺素擴張血管改善血流，增加患肢血流量，抗血小板藥、抗凝劑和祛聚藥物來避免在血管狹窄基礎(chǔ)上形成血栓，用激素、抗生素來控制血管發(fā)生炎癥反應(yīng)，延緩血管病變的進展，但是它們的療效尚未得到廣泛的確認(rèn)。若在狹窄基礎(chǔ)上形成血栓，及時去除新鮮血栓是挽救肢體的最佳方案。

⑸高壓氧治療患肢因為缺血導(dǎo)致組織缺氧，引起一系列的癥狀。高壓氧治療時增加血氧含量有可能會增加患肢的供氧量從而緩解癥狀。每日治療1次，每次3-4小時，10次為1個療程。間隔5-7天后，再進行第2療程，一般可治療2-3個療程。

⑹肢體負(fù)壓療法。將患肢置入密閉艙內(nèi)，上肢給予-10。6kPa(-80mmHg)，下肢予-13。3kPa(-100mmHg)之壓力，每次10～15分鐘，1～2次/日，10～20次為一療程。

2。手術(shù)治療

理論上看，最有效的方法是動脈重建手術(shù)，但由于本病主要累及中、小動脈遠(yuǎn)端，動脈重建手術(shù)往往缺乏合適的遠(yuǎn)端流出道。

⑴腰交感神經(jīng)切除術(shù)第1期和第2期患者，可先做腰交感神經(jīng)阻滯試驗，如皮膚溫度可升高1-2℃，表示動脈病變以痙攣為主，可切除第2、第3、第4腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈，能解除血管痙攣和促進側(cè)支循環(huán)形成，常能取得較好的近期效果。

⑵血管內(nèi)膜剝脫術(shù)適用于動脈主干局限性閉塞者，但本病常累及廣泛血管，手術(shù)效果不佳。有開放法和半開放法兩種。前者動脈壁切口長，找出內(nèi)膜和中層分離面后，直視下將血栓內(nèi)膜剝除;后者切口小，以內(nèi)膜剝除器剝除血栓內(nèi)膜。

⑶旁路轉(zhuǎn)流術(shù)適用于動脈主干局限性閉塞，閉塞遠(yuǎn)端仍有合適的動脈流出道者?？刹捎米泽w大隱靜脈或人工血管做旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。而本癥僅5%-10%的患者能施行旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。

⑷大網(wǎng)膜移植術(shù)大適用于腘動脈及其以下三支動脈廣泛閉塞且靜脈亦有病變者，分帶蒂網(wǎng)膜移植與游離網(wǎng)膜移植兩種。前者較簡便，根據(jù)網(wǎng)膜血管的不同類型，將網(wǎng)膜裁剪延長，通過皮下隧道，將網(wǎng)膜引至肢體遠(yuǎn)端;后者較復(fù)雜，游離的網(wǎng)膜蒂血管與股血管分支吻合

⑸截肢術(shù)對于肢端有潰瘍或壞死者，應(yīng)做徹底的清創(chuàng)術(shù)，以清潔敷料保護創(chuàng)口，全身應(yīng)用抗生素及擴張血管改善循環(huán)藥物，等壞死界線清楚后，可將壞死部分切除;手指的潰瘍多可經(jīng)保守而痊愈。約5%-10%的患者需做指端或遠(yuǎn)側(cè)指關(guān)節(jié)切除術(shù);只有肢體已有廣泛壞死，疼痛不能忍受或難以控制時，方可考慮截肢術(shù)。國外文獻(xiàn)報道，需要做趾或足遠(yuǎn)側(cè)段切除者，約占患者的20%;另有20%需做膝下或膝上截肢術(shù)。

⑹分期動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)(靜脈動脈化手術(shù))有學(xué)者通過動物實驗和對下肢靜脈瓣膜的研究，證明分期動、靜脈轉(zhuǎn)流可能有效地從簡患肢的血液循環(huán)，適用于動脈廣泛性閉塞而靜脈正常者。并已應(yīng)用于臨床，取得較好的治療效果。手術(shù)將動脈血流引入靜脈，利用靜脈系統(tǒng)作為向遠(yuǎn)端肢體灌注動脈血流的通道。分淺靜脈型、高位深靜脈型和低位深靜脈型三種手術(shù)類型

3.微創(chuàng)療法

對血栓性閉塞性脈管炎的治療，醫(yī)務(wù)工作者不但探索新的微創(chuàng)治療治療辦法，取得了一定的療效。

⑴經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)：TAO的介入治療效果無論是在手術(shù)成功率上還是術(shù)后遠(yuǎn)期通暢率上，都明顯差于ASO。對于累及腘動脈和膝下動脈或僅累及膝下動脈者，單純小球囊擴張是可行的辦法，但其血管閉塞與ASO不同，血管壁全層炎性反應(yīng)使得血管粘連致密，導(dǎo)絲通過的成功率不高。其基本方法是通過加壓的球囊壓迫動脈斑塊及動脈壁，使管腔擴大，由脈沖的動脈血流維持管腔的擴大狀態(tài)。術(shù)后再輔以擴血管及溶栓藥，對于促進潰瘍愈合、緩解疼痛有一定的療效，有利于側(cè)支循環(huán)形成。具有微創(chuàng)性、操作簡單、并發(fā)癥少、可重復(fù)性等優(yōu)點。

⑵化學(xué)性交感神經(jīng)滅活術(shù)(chemicallumbarsympathectomy，CLS)：交感神經(jīng)興奮引起血管痙攣，切除腰交感神經(jīng)節(jié)第2～4節(jié)神經(jīng)鏈，可使下肢血管擴張及開放更多的側(cè)支循環(huán)，進而改善下肢血液供應(yīng)。CLS是指在影像學(xué)設(shè)備(X線、CT及MRI等)引導(dǎo)下，采用經(jīng)皮穿刺的方式，用神經(jīng)阻滯劑對腰交感神經(jīng)進行破壞、滅活，達(dá)到化學(xué)性切除腰交感神經(jīng)的目的。近年來腔鏡下腰交感神經(jīng)切除術(shù)也在逐步推廣。其微創(chuàng)、觀察清晰是其優(yōu)點，但必須技術(shù)嫻熟、解剖清楚，才能避免并發(fā)癥。

⑶干細(xì)胞移植：是近年來發(fā)展起來的一種治療嚴(yán)重周圍動脈缺血性疾病的方法，對于病因不明而需重建小血管的TAO療效較好。干細(xì)胞的移植途徑也有兩種，一是直接在小腿肌肉內(nèi)注射干細(xì)胞，另一種是動脈穿刺后干細(xì)胞直接注入到動脈內(nèi)。有報道稱，干細(xì)胞移植治療TAO比ASO效果更好，但具體機制尚未闡明。

⑷基因療法:一些學(xué)者認(rèn)為，對那些內(nèi)科和外殼手段治療無效的TAO患者，在足壞疽發(fā)生之前用血管內(nèi)皮生長因子進行基因治療也許能獲得滿意效果。

預(yù)后：TAO雖然常在肢端造成嚴(yán)重?fù)p害，甚至截肢而致殘，但本癥并不侵襲冠狀動脈、腦動脈和內(nèi)臟動脈。因此本癥對患者的生命并無顯著的影響。患者的5年生存率和10年生存率分別為97%和94%。

預(yù)防：本病病因未明，但某些因素能誘發(fā)本病，并能引起病情的發(fā)展，故積極地采取預(yù)防措施，能穩(wěn)定病情、減輕癥狀。

1.忌煙酒，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu):多食高蛋白、高熱量、高維生素食品，避免過食寒性和辛辣刺激性食品(如螃蟹、無鱗魚、辣椒等);多飲白開水，少喝濃茶、濃咖啡;發(fā)現(xiàn)某種食物誘發(fā)或加重癥狀后，不宜再用。

2.調(diào)節(jié)情志：中醫(yī)認(rèn)為氣行則血行，氣滯則血瘀，各種不良的情志變化都可導(dǎo)致氣滯血瘀，而誘發(fā)本病或使病情加重。所以脈管炎患者一定要保持良好的心態(tài)和樂觀向上的精神狀態(tài)，正確認(rèn)識疾病，本病雖然徹底治愈困難，但可以控制病情，緩解癥狀，減少復(fù)發(fā)，做到既來之則安之，積極治療最終戰(zhàn)勝疾病。

3.足部清潔與干燥保持足部清潔、防止感染;因濕冷比干冷對病情更為有害，故宜保持足部干燥;因患部已有血液循環(huán)不良，即使輕微外傷亦易引起組織壞死和潰瘍形成，故切忌任何形式的外傷。

4.防寒保暖無論是在工作或休息時均宜保持足部溫暖，以改善足部血液循環(huán)，但不能過熱，以免增加氧消耗量。

5.體位變動與足部運動勞動時應(yīng)隨時變換體位，以利于血液循環(huán)。平時可進行足部運動(Buerger運動)，以促進患肢側(cè)支循環(huán)。

診療風(fēng)險防范

1.血栓閉塞性脈管炎發(fā)病率現(xiàn)已明顯降低，但對有吸煙史的中青年男性，出現(xiàn)下肢涼麻者應(yīng)檢查脈搏，肢端破潰者也應(yīng)做血管檢查，以免延誤診治。

2.目前，對FontaineⅠ期及Ⅱ期的患者多用藥物治療。少數(shù)Ⅱ期、Ⅲ期及Ⅳ期患者選用手術(shù)、介入、干細(xì)胞移植等治療。

3.血栓閉塞性脈管炎因該病主要為膝下血管病變。適合行旁路手術(shù)者僅5%-10%，需要根據(jù)病人情況綜合治療。靜脈動脈化手術(shù)長期遺留下肢浮腫，做深組高位手術(shù)可能引起嚴(yán)重的回流障礙，有些干性壞疽可變?yōu)闈裥詨木?，若并發(fā)感染，將加重病情。有下肢濕性壞疽者不建議做靜脈動脈化手術(shù)。靜脈動脈化手術(shù)療效與以下因素有關(guān):

①轉(zhuǎn)流口位置越低則需要克服的瓣膜越少，血流就能更快達(dá)到遠(yuǎn)端，故低位深組術(shù)式療效比高位深組手術(shù)好;

②動脈轉(zhuǎn)流口應(yīng)建立在管壁好、搏動強的部位;

③移植的靜脈段口徑在0。3~0。5cm較為合適，分流量太大可致肢體明顯腫脹;分流量過小時壓力難以沖垮遠(yuǎn)側(cè)靜脈瓣膜，動脈血難以達(dá)到遠(yuǎn)端，同時阻礙了靜脈回流，導(dǎo)致血栓形成;

④術(shù)后較長時間的抗凝治療是提高療效也是預(yù)防血栓形成的重要手段。行大網(wǎng)膜移植的患者，剪裁時不要損傷網(wǎng)膜血管，避免網(wǎng)膜折疊、扭曲、擠壓、過分牽拉，造成網(wǎng)膜的感染壞死。外科手術(shù)行腰交感神經(jīng)切除，對膝下三支病變者無效;除女性和老年患者外，不建議做雙側(cè)高位腰交感神經(jīng)切除，以免影響男性性功能;對于股腘動脈主干閉塞的患者，實施腰交感神經(jīng)切除術(shù)可能造成“反常性壞疽”，不宜實行?；瘜W(xué)性腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)要求在X線或CT下準(zhǔn)確定位，避免副損害，造成截癱甚至呼吸抑制等并發(fā)癥。

4.近年來，材料學(xué)的進步使得經(jīng)皮球囊擴張成形術(shù)向下肢動脈遠(yuǎn)端進軍。目前，股淺動脈長段閉塞介入支架治療和膝下動脈小球囊擴張是目前慢性下肢動脈缺血治療的熱點之一。遺憾的是，我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，TAO的介入治療效果無論是在手術(shù)成功率上還是術(shù)后遠(yuǎn)期通暢率上，都明顯差于ASO。由于TAO的病理特點，想在機化的、閉塞廣泛的動脈中打開理想通道并長期維持相當(dāng)困難，但對可擴開的節(jié)段性病變?nèi)杂袘?yīng)用價值，因為擴張后血管的閉塞過程，也是側(cè)支循環(huán)形成的階段，對于累及腘動脈和膝下動脈或僅累及膝下動脈者，單純小球囊擴張是可行的辦法，在藥物的輔助下至少可延長保肢時間，為進一步治療提供機會。