治冠心病可以從肝論

　　病 例

　　侯某，女，80歲，退休工人，2012年12月6日初診。

　　主訴：胸悶憋氣，心前區(qū)疼痛，反復(fù)發(fā)作2年，加重1月余。近2年，因胸悶憋氣，心前區(qū)劇痛，先后三次住院，每次住院均因情志不遂，肝氣盛、過于激動所致。住院確診為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定性心絞痛，急性非S-T段抬高性心肌梗死;心衰Ⅲ°;陳舊性心梗;2型糖尿病;高血壓病三級(極高危);慢性胃炎。

　　每次治療好轉(zhuǎn)出院，醫(yī)生均開服多種治療冠心病藥物，如欣康、波立維、消心痛、拜阿司匹林、非洛地平緩釋片、阿托伐他汀鈣片等。

　　但出院后仍有胸悶憋氣，時而心前區(qū)疼痛發(fā)作。每日服用消心疼2~3次。夜間不服安眠藥則不能入睡。脘腹脹滿，伴左上攻竄感，厭油膩，惡心欲吐。口干口苦，心煩易怒，頭疼頭暈，食欲不振，四肢乏力，動則氣短，下肢腳面浮腫，大便秘結(jié)，胃脘、食道有熱灼感。

　　2013年1月6日B超檢查：淺表性胃炎，泥沙樣結(jié)石，膽囊壁增厚。化驗示低蛋白血癥，中度貧血。

　　就診時舌質(zhì)紅，舌燥津乏，苔白膩微黃，脈左關(guān)弦滑，左寸沉弱，右關(guān)細(xì)弱無力，尺脈沉細(xì)。

　　病機(jī)：患者多次住院治療，冠心病雖好轉(zhuǎn)，但脾胃功能減退，中氣不足;久病及腎，肝腎不足，肝陽偏亢，肝胃不和，胃失和降;母病及子，肝病及心，心氣營虛，營衛(wèi)不和，痰瘀阻絡(luò)，夾雜肝膽濕熱。

　　治則：急則治標(biāo)緩則治本。治標(biāo)，治宜疏泄肝膽，調(diào)和營衛(wèi)，清熱利濕，化瘀通絡(luò)，平肝和胃。擬用柴胡桂枝湯加味。

　　方藥：柴胡15克，黃芩10克，黨參10克，半夏10克，桂枝10克，白芍30克，生姜3片，大棗6枚，檳榔12克，枳實12克，焦三仙各15克，雞內(nèi)金20克，甘草6克。

　　用法：上藥水煎服每日1劑，早晚分2次服。

　　12月16日二診。前方服10劑，諸癥均減，服藥當(dāng)晚，睡眠轉(zhuǎn)安，未再服安眠藥，也未心煩急躁。心絞痛僅發(fā)作1次。脘腹脹滿，左上攻竄感緩解，頭疼頭暈減輕，飲食增加，厭油膩消失，仍感活動氣短，腳面浮腫，小便黃少，大便秘結(jié)。血壓由190/70毫米汞柱降為150/70毫米汞柱，血糖下降，空腹血糖為5.8毫摩爾/升。舌質(zhì)紅，苔膩轉(zhuǎn)淡，口干減輕，脈左關(guān)弦轉(zhuǎn)緩。說明病情好轉(zhuǎn)，仍氣血虧虛。

　　上方加：黃芪30克，西洋參10克，當(dāng)歸15克，熟地15克，何首烏15克，升麻6克，陳皮6克益氣養(yǎng)血;加川芎10克，丹參15克和營活血化瘀通絡(luò)，用法同上。

　　12月30日三診。上方續(xù)服10劑，諸癥續(xù)減。胃脘未見脹滿、惡心，未感厭油膩，飲食增加，身增力氣，但仍動則氣短，有時喘，下肢腳面浮腫，小便量少，下肢冷涼，有時腿腳轉(zhuǎn)筋。舌質(zhì)淡紅，苔膩轉(zhuǎn)薄白，脈左寸沉弱，左關(guān)弦轉(zhuǎn)緩，尺脈沉，右關(guān)細(xì)弱好轉(zhuǎn)，右尺沉細(xì)。證為腎陽不足，心陽不振，心氣虛衰所致。

　　上方西洋參改為人參12克，制附子10克，澤瀉15克，紅景天20克用法同上。

　　1月10日四診。上方治療10劑后，動則氣短喘息基本緩解，腳面浮腫顯著減輕，下肢冷涼，腿腳轉(zhuǎn)筋逐漸好轉(zhuǎn)，飯量繼續(xù)增加，大便仍秘結(jié)。

　　上方白芍量增加至40克，瓜蔞20克，草決明20克以通便。

　　1月30日五診。經(jīng)上治療，服藥60余劑，諸癥緩解，胸悶氣短，心前區(qū)疼痛一直未在反復(fù)，腹脹反酸，熱灼感消失,口干口苦，心煩易躁癥除。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)緩，病情穩(wěn)定。

　　黃芪20克，黨參15克，黃精15克，丹參15克，當(dāng)歸15克，川芎15克，熟地15克，何首烏15克，白芍30克，桂枝10克，山藥15克，山萸肉15克，茯苓20克，白術(shù)15克，山楂20克，陳皮10克，熟附子10克，干姜6克，肉桂2克，炙甘草6克。

　　上方取3劑，加工制膠囊，每次6粒，一日三次，飯后溫水送服，以資鞏固。

　　隨訪半年，病情一直穩(wěn)定，未反復(fù)。

　　案 語

　　患者有高血壓、冠心病、心肌梗死、糖尿病、腎病等多病纏身，數(shù)次住院治療病情好轉(zhuǎn)，盡管服用多種西藥維持，但一直不能控制病情發(fā)作。筆者從肝論治，用柴胡桂枝湯加味而取效，隨訪半年，病情一直穩(wěn)定，未再反復(fù)，值得總結(jié)。

　　從五行生克論治，中醫(yī)認(rèn)為肝屬木，心屬火，肝為心之母，心為肝之子。母旺子旺，母病及子，肝病影響心臟。又肝主疏泄、藏血、舍魂;心主血、藏神。若肝失疏泄，肝陽偏亢，肝郁氣滯，則肝藏血功能失調(diào)，心無所主，血液運(yùn)行將會受到影響，出現(xiàn)胸悶憋氣，心悸怔忡，心區(qū)疼痛。

　　所以治療從肝著手，疏泄肝膽，調(diào)和營衛(wèi)，化瘀祛痰，通絡(luò)止痛。肝病緩，心自安。

　　從病機(jī)論治，本案兩年內(nèi)三次住院，每次住院均因肝腎不足，肝陽偏亢，過于激動所致。肝氣盛，氣滯血瘀，瘀血阻絡(luò)，不通則痛。西醫(yī)經(jīng)擴(kuò)張血管，吸氧等治療，病情好轉(zhuǎn)而出院。而心肝腎脾不足是其發(fā)病之本，肝陽偏亢，肝胃不和，脾失健運(yùn)，胃氣上逆，營衛(wèi)不調(diào)，心氣不足，痰濕阻滯為發(fā)病之標(biāo)。

　　中醫(yī)認(rèn)為若肝失疏泄，肝陽偏亢，母病及子，氣滯血瘀，心營不足，不通則痛。心營不調(diào)，則衛(wèi)也瘀滯，營衛(wèi)不和，心氣不足，痰瘀阻絡(luò)。

　　從辨證方法論治，本案之所以能取得較好的治療效果，關(guān)鍵在于根據(jù)脈證特點(diǎn)進(jìn)行分析論證?！秱摗吩疲?ldquo;觀察脈證，知犯何逆，隨證治之”?；颊咦≡褐委熀棉D(zhuǎn)出院后，仍有小便黃少，大便秘結(jié)，頭痛頭暈，胸悶憋氣，胸前劇痛，納呆食少，呃逆燒心，口干口苦，心煩易怒，失眠多夢，腰膝酸軟。舌質(zhì)紅，舌苔中后白膩微黃，津乏舌燥，左寸關(guān)脈弦勁有力，脈形大，尺脈沉弱;右寸關(guān)尺脈細(xì)弱無力。

　　左寸關(guān)脈說明肝腎不足，肝陽偏亢，肝氣上升，故頭疼，頭暈，血壓升高,見高血壓三級(極高危)。母病及子，肝心火盛，肝失疏泄，氣郁血瘀，痰濕阻絡(luò)，故心絞痛頻發(fā)，最終導(dǎo)致心肌梗死。氣生郁，郁生火，火生痰，痰火相擾，肝魂失舍，故失眠多夢，心煩易怒。木盛克土，肝胃不和，膽氣上逆，故呃逆，燒心，反酸，口干口苦，納呆食少，大便秘結(jié)，四肢乏力。治療急則治標(biāo)，緩則治本。治標(biāo)疏泄肝膽，調(diào)和營衛(wèi)，補(bǔ)益心氣，利濕化痰，化瘀通絡(luò)，方宜柴胡桂枝湯加味。治本滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)氣養(yǎng)血，健脾和胃，溫振心陽，養(yǎng)心安神。

　　從用藥組方特點(diǎn)論治，柴胡桂枝湯為《傷寒論》經(jīng)方，由小柴胡湯與桂枝湯組合之方。本方具有小柴胡湯和解表里、疏泄肝膽，桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、健運(yùn)脾胃、補(bǔ)益氣血之功能。現(xiàn)代研究桂枝湯加黨參、黃芪可益氣溫通心陽，對治療冠心病有一定的療效。

　　本案用柴胡桂枝湯加枳實，檳榔降氣和胃，通利三焦，重用白芍補(bǔ)血養(yǎng)陰，柔肝和營安脾，平肝緩急，酸收斂津而益營，生用還可通大便?，F(xiàn)代研究白芍具有鎮(zhèn)靜安神，解痙鎮(zhèn)痛的作用，可以擴(kuò)張血管，改善心肌缺血缺氧狀態(tài)。本方加黃芪、人參、當(dāng)歸、白術(shù)、陳皮、升麻補(bǔ)中益氣，加熟地、何首烏、白芍滋陰補(bǔ)血，加川芎、丹參和營、化瘀通絡(luò)，加制附子、人參溫補(bǔ)腎陽，溫振心陽，補(bǔ)心氣虛衰，改善心衰。

　　從療效分析，初用柴胡桂枝湯10劑后，當(dāng)晚睡眠轉(zhuǎn)安，此后未再服用安眠藥;胸悶氣短，胸骨后疼痛，10天內(nèi)僅發(fā)作一次，此后未再服用消心痛。其他氣短乏力，心悸怔忡，煩躁不安，口干納差，便秘，熱灼感，厭油膩，惡心欲吐感相繼緩解。二診三診加用益氣養(yǎng)血，健脾補(bǔ)腎，疏肝和胃，病情進(jìn)一步穩(wěn)定。四診五診加用溫補(bǔ)腎陽，溫振心陽之藥，動則氣短、喘，腿腳浮腫逐漸消退。

　　服藥60余劑，諸癥緩解。但舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)緩，仍有氣血虛弱，心陽不足，仍需補(bǔ)氣養(yǎng)血，溫通心陽，健脾補(bǔ)腎，滋腎養(yǎng)肝，配制膠囊，以緩圖之。

　　作者： 苗子慶 苗衛(wèi)萍 山東省德州學(xué)院醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所

　　本案患者兩年三次住院，出院后一直服藥，仍未能控制發(fā)作。有的醫(yī)生說，一年住三四次醫(yī)院很常見，必要時安心臟支架。但病人已80高齡，早已失去有利條件。在這種情況下，冠心病的治療，尤其是出院后的治療，不能局限于單純西藥的治療;必須走中西醫(yī)結(jié)合的道路，用辨證論治的方法去治療，從改善臟腑功能，調(diào)理相互關(guān)系上下功夫，可以大大縮短病程。