治冠心病可以從肝論
病 例
侯某,女,80歲,退休工人,2012年12月6日初診。
主訴:胸悶憋氣,心前區(qū)疼痛,反復(fù)發(fā)作2年,加重1月余。近2年,因胸悶憋氣,心前區(qū)劇痛,先后三次住院,每次住院均因情志不遂,肝氣盛、過于激動所致。住院確診為:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,不穩(wěn)定性心絞痛,急性非S-T段抬高性心肌梗死;心衰Ⅲ°;陳舊性心梗;2型糖尿病;高血壓病三級(極高危);慢性胃炎。

每次治療好轉(zhuǎn)出院,醫(yī)生均開服多種治療冠心病藥物,如欣康、波立維、消心痛、拜阿司匹林、非洛地平緩釋片、阿托伐他汀鈣片等。
但出院后仍有胸悶憋氣,時而心前區(qū)疼痛發(fā)作。每日服用消心疼2~3次。夜間不服安眠藥則不能入睡。脘腹脹滿,伴左上攻竄感,厭油膩,惡心欲吐。口干口苦,心煩易怒,頭疼頭暈,食欲不振,四肢乏力,動則氣短,下肢腳面浮腫,大便秘結(jié),胃脘、食道有熱灼感。
2013年1月6日B超檢查:淺表性胃炎,泥沙樣結(jié)石,膽囊壁增厚。化驗示低蛋白血癥,中度貧血。
就診時舌質(zhì)紅,舌燥津乏,苔白膩微黃,脈左關(guān)弦滑,左寸沉弱,右關(guān)細(xì)弱無力,尺脈沉細(xì)。
病機(jī):患者多次住院治療,冠心病雖好轉(zhuǎn),但脾胃功能減退,中氣不足;久病及腎,肝腎不足,肝陽偏亢,肝胃不和,胃失和降;母病及子,肝病及心,心氣營虛,營衛(wèi)不和,痰瘀阻絡(luò),夾雜肝膽濕熱。
治則:急則治標(biāo)緩則治本。治標(biāo),治宜疏泄肝膽,調(diào)和營衛(wèi),清熱利濕,化瘀通絡(luò),平肝和胃。擬用柴胡桂枝湯加味。
方藥:柴胡15克,黃芩10克,黨參10克,半夏10克,桂枝10克,白芍30克,生姜3片,大棗6枚,檳榔12克,枳實12克,焦三仙各15克,雞內(nèi)金20克,甘草6克。
用法:上藥水煎服每日1劑,早晚分2次服。
12月16日二診。前方服10劑,諸癥均減,服藥當(dāng)晚,睡眠轉(zhuǎn)安,未再服安眠藥,也未心煩急躁。心絞痛僅發(fā)作1次。脘腹脹滿,左上攻竄感緩解,頭疼頭暈減輕,飲食增加,厭油膩消失,仍感活動氣短,腳面浮腫,小便黃少,大便秘結(jié)。血壓由190/70毫米汞柱降為150/70毫米汞柱,血糖下降,空腹血糖為5.8毫摩爾/升。舌質(zhì)紅,苔膩轉(zhuǎn)淡,口干減輕,脈左關(guān)弦轉(zhuǎn)緩。說明病情好轉(zhuǎn),仍氣血虧虛。
上方加:黃芪30克,西洋參10克,當(dāng)歸15克,熟地15克,何首烏15克,升麻6克,陳皮6克益氣養(yǎng)血;加川芎10克,丹參15克和營活血化瘀通絡(luò),用法同上。
12月30日三診。上方續(xù)服10劑,諸癥續(xù)減。胃脘未見脹滿、惡心,未感厭油膩,飲食增加,身增力氣,但仍動則氣短,有時喘,下肢腳面浮腫,小便量少,下肢冷涼,有時腿腳轉(zhuǎn)筋。舌質(zhì)淡紅,苔膩轉(zhuǎn)薄白,脈左寸沉弱,左關(guān)弦轉(zhuǎn)緩,尺脈沉,右關(guān)細(xì)弱好轉(zhuǎn),右尺沉細(xì)。證為腎陽不足,心陽不振,心氣虛衰所致。
上方西洋參改為人參12克,制附子10克,澤瀉15克,紅景天20克用法同上。
1月10日四診。上方治療10劑后,動則氣短喘息基本緩解,腳面浮腫顯著減輕,下肢冷涼,腿腳轉(zhuǎn)筋逐漸好轉(zhuǎn),飯量繼續(xù)增加,大便仍秘結(jié)。
上方白芍量增加至40克,瓜蔞20克,草決明20克以通便。
1月30日五診。經(jīng)上治療,服藥60余劑,諸癥緩解,胸悶氣短,心前區(qū)疼痛一直未在反復(fù),腹脹反酸,熱灼感消失,口干口苦,心煩易躁癥除。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈細(xì)緩,病情穩(wěn)定。
黃芪20克,黨參15克,黃精15克,丹參15克,當(dāng)歸15克,川芎15克,熟地15克,何首烏15克,白芍30克,桂枝10克,山藥15克,山萸肉15克,茯苓20克,白術(shù)15克,山楂20克,陳皮10克,熟附子10克,干姜6克,肉桂2克,炙甘草6克。
上方取3劑,加工制膠囊,每次6粒,一日三次,飯后溫水送服,以資鞏固。
隨訪半年,病情一直穩(wěn)定,未反復(fù)。
案 語
患者有高血壓、冠心病、心肌梗死、糖尿病、腎病等多病纏身,數(shù)次住院治療病情好轉(zhuǎn),盡管服用多種西藥維持,但一直不能控制病情發(fā)作。筆者從肝論治,用柴胡桂枝湯加味而取效,隨訪半年,病情一直穩(wěn)定,未再反復(fù),值得總結(jié)。

從五行生克論治,中醫(yī)認(rèn)為肝屬木,心屬火,肝為心之母,心為肝之子。母旺子旺,母病及子,肝病影響心臟。又肝主疏泄、藏血、舍魂;心主血、藏神。若肝失疏泄,肝陽偏亢,肝郁氣滯,則肝藏血功能失調(diào),心無所主,血液運(yùn)行將會受到影響,出現(xiàn)胸悶憋氣,心悸怔忡,心區(qū)疼痛。
所以治療從肝著手,疏泄肝膽,調(diào)和營衛(wèi),化瘀祛痰,通絡(luò)止痛。肝病緩,心自安。
從病機(jī)論治,本案兩年內(nèi)三次住院,每次住院均因肝腎不足,肝陽偏亢,過于激動所致。肝氣盛,氣滯血瘀,瘀血阻絡(luò),不通則痛。西醫(yī)經(jīng)擴(kuò)張血管,吸氧等治療,病情好轉(zhuǎn)而出院。而心肝腎脾不足是其發(fā)病之本,肝陽偏亢,肝胃不和,脾失健運(yùn),胃氣上逆,營衛(wèi)不調(diào),心氣不足,痰濕阻滯為發(fā)病之標(biāo)。
中醫(yī)認(rèn)為若肝失疏泄,肝陽偏亢,母病及子,氣滯血瘀,心營不足,不通則痛。心營不調(diào),則衛(wèi)也瘀滯,營衛(wèi)不和,心氣不足,痰瘀阻絡(luò)。
從辨證方法論治,本案之所以能取得較好的治療效果,關(guān)鍵在于根據(jù)脈證特點(diǎn)進(jìn)行分析論證?!秱摗吩疲?ldquo;觀察脈證,知犯何逆,隨證治之”?;颊咦≡褐委熀棉D(zhuǎn)出院后,仍有小便黃少,大便秘結(jié),頭痛頭暈,胸悶憋氣,胸前劇痛,納呆食少,呃逆燒心,口干口苦,心煩易怒,失眠多夢,腰膝酸軟。舌質(zhì)紅,舌苔中后白膩微黃,津乏舌燥,左寸關(guān)脈弦勁有力,脈形大,尺脈沉弱;右寸關(guān)尺脈細(xì)弱無力。
左寸關(guān)脈說明肝腎不足,肝陽偏亢,肝氣上升,故頭疼,頭暈,血壓升高,見高血壓三級(極高危)。母病及子,肝心火盛,肝失疏泄,氣郁血瘀,痰濕阻絡(luò),故心絞痛頻發(fā),最終導(dǎo)致心肌梗死。氣生郁,郁生火,火生痰,痰火相擾,肝魂失舍,故失眠多夢,心煩易怒。木盛克土,肝胃不和,膽氣上逆,故呃逆,燒心,反酸,口干口苦,納呆食少,大便秘結(jié),四肢乏力。治療急則治標(biāo),緩則治本。治標(biāo)疏泄肝膽,調(diào)和營衛(wèi),補(bǔ)益心氣,利濕化痰,化瘀通絡(luò),方宜柴胡桂枝湯加味。治本滋補(bǔ)肝腎,補(bǔ)氣養(yǎng)血,健脾和胃,溫振心陽,養(yǎng)心安神。
從用藥組方特點(diǎn)論治,柴胡桂枝湯為《傷寒論》經(jīng)方,由小柴胡湯與桂枝湯組合之方。本方具有小柴胡湯和解表里、疏泄肝膽,桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、健運(yùn)脾胃、補(bǔ)益氣血之功能。現(xiàn)代研究桂枝湯加黨參、黃芪可益氣溫通心陽,對治療冠心病有一定的療效。
本案用柴胡桂枝湯加枳實,檳榔降氣和胃,通利三焦,重用白芍補(bǔ)血養(yǎng)陰,柔肝和營安脾,平肝緩急,酸收斂津而益營,生用還可通大便?,F(xiàn)代研究白芍具有鎮(zhèn)靜安神,解痙鎮(zhèn)痛的作用,可以擴(kuò)張血管,改善心肌缺血缺氧狀態(tài)。本方加黃芪、人參、當(dāng)歸、白術(shù)、陳皮、升麻補(bǔ)中益氣,加熟地、何首烏、白芍滋陰補(bǔ)血,加川芎、丹參和營、化瘀通絡(luò),加制附子、人參溫補(bǔ)腎陽,溫振心陽,補(bǔ)心氣虛衰,改善心衰。
從療效分析,初用柴胡桂枝湯10劑后,當(dāng)晚睡眠轉(zhuǎn)安,此后未再服用安眠藥;胸悶氣短,胸骨后疼痛,10天內(nèi)僅發(fā)作一次,此后未再服用消心痛。其他氣短乏力,心悸怔忡,煩躁不安,口干納差,便秘,熱灼感,厭油膩,惡心欲吐感相繼緩解。二診三診加用益氣養(yǎng)血,健脾補(bǔ)腎,疏肝和胃,病情進(jìn)一步穩(wěn)定。四診五診加用溫補(bǔ)腎陽,溫振心陽之藥,動則氣短、喘,腿腳浮腫逐漸消退。
服藥60余劑,諸癥緩解。但舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈細(xì)緩,仍有氣血虛弱,心陽不足,仍需補(bǔ)氣養(yǎng)血,溫通心陽,健脾補(bǔ)腎,滋腎養(yǎng)肝,配制膠囊,以緩圖之。

作者: 苗子慶 苗衛(wèi)萍 山東省德州學(xué)院醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所
本案患者兩年三次住院,出院后一直服藥,仍未能控制發(fā)作。有的醫(yī)生說,一年住三四次醫(yī)院很常見,必要時安心臟支架。但病人已80高齡,早已失去有利條件。在這種情況下,冠心病的治療,尤其是出院后的治療,不能局限于單純西藥的治療;必須走中西醫(yī)結(jié)合的道路,用辨證論治的方法去治療,從改善臟腑功能,調(diào)理相互關(guān)系上下功夫,可以大大縮短病程。
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