兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的期待治療

隨著臨床剖宮產(chǎn)率的升高，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的發(fā)生率亦明顯增高。就目前國(guó)內(nèi)外臨床診療進(jìn)展，建議對(duì)于孕周較小，胎兒發(fā)育不成熟，一般情況穩(wěn)定的兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)孕婦行期待治療，其中包括抑制宮縮，促胎肺成熟，糾正貧血，加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)檢測(cè)，適當(dāng)延長(zhǎng)孕周，擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠，改善母兒預(yù)后。

1993年由歐洲學(xué)者Chattopadhyay等首先提出兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)(perniciousplacenta previa)，其定義是既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤(pán)，且胎盤(pán)附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤(pán)植入。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)發(fā)生率也明顯增高。同時(shí)，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，其再次妊娠兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)發(fā)生率也隨之增加。盡管兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的病因尚不明確，包括多次妊娠(≥3次)、多次人工流產(chǎn)(≥3次)、多次刮宮操作(≥3次)、剖宮產(chǎn)手術(shù)及試管嬰兒的多胎妊娠。

1、兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)期待治療的適應(yīng)證

期待療法適用于胎兒尚未成熟，出生后不易存活，而陰道出血不多的患者。根據(jù)2011年英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)院(RCOG)關(guān)于前置胎盤(pán)治療原則，指南建議孕婦從孕28~32周住院待產(chǎn)。盡管?chē)?guó)外大部分學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于前置胎盤(pán)孕婦在首次出現(xiàn)陰道出血情況前，病情穩(wěn)定者可院外隨訪(fǎng)，但由于兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)產(chǎn)前各種不確定因素的存在和臨床對(duì)于母兒安全性方面數(shù)據(jù)的局限性，以及我國(guó)目前醫(yī)療水平和患者依從性等多方面考量，我們推薦孕婦在中晚孕期入院待產(chǎn)，對(duì)于可能出現(xiàn)的突發(fā)情況如產(chǎn)前大出血、胎兒窘迫等有足夠的時(shí)間和醫(yī)療資源制定治療方案。

2、兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)期待治療具體內(nèi)容

期待治療的前提必須是就治于醫(yī)療資源充足的綜合性醫(yī)院，其中包括有足夠的血制品，有新生兒的救治能力，可實(shí)施介入治療及對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)有豐富治療經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)科醫(yī)師。與一般性前置胎盤(pán)類(lèi)似，對(duì)于沒(méi)有產(chǎn)前出血的兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者不應(yīng)使用藥物，僅密切觀察更為合理。對(duì)于少量陰道出血患者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，建議側(cè)臥位，血止后可適當(dāng)活動(dòng)，保持大便通暢，適當(dāng)使用宮縮抑制劑抑制宮縮延長(zhǎng)孕周，糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟;對(duì)于反復(fù)出血患者，需酌情使用抗生素預(yù)防感染等。

抑制宮縮治療不主張預(yù)防性用于沒(méi)有陰道出血的孕婦，適用于臨床上少量出血患者，目前國(guó)內(nèi)多選用硫酸鎂及鹽酸利托君。但是，國(guó)外臨床上認(rèn)為，β受體激動(dòng)劑有顯著的臨床副反應(yīng)，其劑型和劑量的選擇有待臨床考證。硫酸鎂干擾其與細(xì)胞內(nèi)鈣的結(jié)合，減少去極化的頻率，鎂離子亦可與鈣離子競(jìng)爭(zhēng)，使鈣離子不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而抑制宮縮達(dá)到止血的效果，同時(shí)硫酸鎂的應(yīng)用可改善醫(yī)源性早產(chǎn)兒顱神經(jīng)損傷的預(yù)后。利托君選擇性作用于平滑肌胞膜受體，激活腺苷環(huán)化酶，致環(huán)磷腺苷增多，抑制鈣釋放，肌細(xì)胞漿鈣含量降低，直接抑制肌球蛋白-肌動(dòng)蛋白結(jié)合，從而松弛子宮平滑肌，延長(zhǎng)子宮收縮周期，降低子宮收縮強(qiáng)度。

在使用宮縮抑制劑的過(guò)程中，仍有陰道大出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)做好隨時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備。值得注意的是，宮縮抑制劑與肌松劑有協(xié)同作用，可加重肌松劑的神經(jīng)肌肉阻滯作用，增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。這里特別要提到，因?yàn)閷?duì)于陰道出血孕婦建議盡量臥床休息，在期待治療過(guò)程中，要警惕孕婦血栓栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有出血高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦采用抗凝治療是非常危險(xiǎn)的，但對(duì)于高危血栓形成的孕婦應(yīng)用抗凝治療又是必要的，應(yīng)鼓勵(lì)孕婦臥床期間多飲水，可穿靜脈彈力襪防止下肢深靜脈血栓形成。同時(shí)，因?yàn)閮措U(xiǎn)型前置胎盤(pán)住院期間出血風(fēng)險(xiǎn)高，無(wú)論國(guó)內(nèi)及國(guó)外，臨床上均建議應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。期待治療中應(yīng)該強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、糾正貧血，定期復(fù)查血常規(guī)及凝血功能(至少1次/周)，目標(biāo)是維持血紅蛋白含量在110g/L以上，紅細(xì)胞壓積在0.30以上，一方面以提高患者對(duì)急性出血的耐受程度，另一方面警惕隱性出血，防止宮內(nèi)感染及胎兒窘迫的發(fā)生。

同時(shí)，每周復(fù)測(cè)產(chǎn)科超聲，測(cè)量孕婦宮高及腹圍，評(píng)估胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育情況，適當(dāng)延長(zhǎng)孕周，待產(chǎn)期間加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)監(jiān)測(cè)，監(jiān)護(hù)胎兒情況，包括胎心率、胎動(dòng)計(jì)數(shù)及胎兒電子監(jiān)護(hù)，改善新生兒結(jié)局。國(guó)外臨床研究結(jié)果表明，與經(jīng)腹部超聲相比，經(jīng)陰道超聲更能準(zhǔn)確評(píng)估胎盤(pán)植入情況等，為分娩方式提供良好的預(yù)測(cè),但鑒于其有可能會(huì)誘發(fā)陰道出血風(fēng)險(xiǎn)，臨床并不提倡應(yīng)用。同時(shí),我們強(qiáng)烈建議兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者孕周30~32周之間，病情穩(wěn)定者，擇期行孕婦腹部的MRI檢查，以確定胎盤(pán)位置、侵入子宮肌層深度及是否存在子宮和膀胱的植入及植入深度等情況，為評(píng)估圍手術(shù)期可能出血情況及術(shù)式選擇做好充分準(zhǔn)備。

近期，國(guó)外研究結(jié)果提示，對(duì)于完全性前置胎盤(pán)的孕婦，孕26周后宮頸管進(jìn)行性縮短增加早產(chǎn)剖宮產(chǎn)時(shí)大出血的風(fēng)險(xiǎn)，所以對(duì)于宮頸管長(zhǎng)度≤3.5cm的兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)孕婦需加強(qiáng)孕期的監(jiān)測(cè)。但是并沒(méi)有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明宮頸環(huán)扎可延長(zhǎng)孕周，降低產(chǎn)前陰道出血的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，若前置胎盤(pán)覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤(pán)較厚(>1cm)，產(chǎn)前出血、胎盤(pán)粘連、植入及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴發(fā)胎盤(pán)植入患者，產(chǎn)前評(píng)估術(shù)中難免大出血，早產(chǎn)兒孕周較小者，應(yīng)在術(shù)前及早轉(zhuǎn)至綜合實(shí)力強(qiáng)、具備高素質(zhì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及高水平NICU的醫(yī)療中心，以利于孕產(chǎn)婦及新生兒的搶救。