慢性乙肝診斷中的誤區(qū)

　　我們在和許多患者朋友的交談中了解到，現(xiàn)在部分基層醫(yī)院有很多的醫(yī)生對慢性乙肝的診斷存在著模糊認(rèn)識，錯誤的認(rèn)為：只要是肝功能正常，就是乙肝病毒攜帶者或者是乙肝病毒表面抗原攜帶者，不需要治療。這樣的觀點其實是非常錯誤的。為什么這樣說呢，因為大量的醫(yī)療實踐當(dāng)中我們看到，所謂的“攜帶者”中有很多人到了一定的時間后，發(fā)展到肝硬化或者肝癌。其實，那些所謂的“攜帶者”當(dāng)中很多人都是慢性乙肝的患者。在這些肝功能“正常”的所謂“攜帶者”中如何準(zhǔn)確的判定是慢性乙肝患者?這是需要我們肝病醫(yī)生必須應(yīng)該掌握的，下面談?wù)勎覀兊慕?jīng)驗：首先要給患者做詳細(xì)、系統(tǒng)的檢查，這些檢查包括：

　　1、肝功能檢查：如果發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶(ALT)在30-40之間的時候，或者稍稍高于正常檢測值的時候，你就要考慮：有可能患者的肝臟存在著炎癥活動。我們國家的乙肝泰斗、北京大學(xué)第一醫(yī)院感染科老主任，原中華醫(yī)學(xué)會傳染病、寄生蟲病分會第二屆、第三屆主任委員現(xiàn)任全國肝炎治療研究中心主任委員田庚善教授，在2006年4月和我的一次交談中就曾經(jīng)提出過這樣的問題。我們國家是在1955年制定的肝功能中的ALT、AST正常參考值，現(xiàn)在，全世界的醫(yī)療實踐證明這樣的標(biāo)準(zhǔn)存在問題。2008年8月5日田老再次和我談到這個問題時告訴我：在2008年的亞太國際肝病會議上，專家共識是：正常參考值：男性ALT應(yīng)該在30u/L以下，女性ALT應(yīng)該在20u/L以下。國內(nèi)有人對“肝功能正常的慢性乙肝病毒攜帶者”進(jìn)行肝穿刺病理檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有85%的人，肝臟存在著炎癥活動。

　　2、血常規(guī)檢查：這是一個肝病醫(yī)生比較普遍忽略的問題，如果一個肝功能始終在正常范圍，有乙肝病毒攜帶或者是乙肝表面抗原攜帶的患者，他的血常規(guī)中的白細(xì)胞或血小板呈現(xiàn)進(jìn)行性下降的時候，你首先要考慮的是這位患者的肝病是否已經(jīng)發(fā)展到肝硬化的階段，并且已經(jīng)發(fā)展到脾臟功能亢進(jìn)的程度了。如果經(jīng)過檢查最終確認(rèn)是肝硬化，就應(yīng)該立即進(jìn)行積極地治療。

　　3、尿常規(guī)檢查：這是有些肝病醫(yī)生最容易忽略的問題，因為乙肝病毒不僅僅會侵害人體的肝臟，還會侵害人體的腎臟，引起乙肝相關(guān)性腎炎，如果不進(jìn)行積極地治療，就有可能最終導(dǎo)致腎功能衰竭、尿毒癥的發(fā)生。因此，尿常規(guī)檢查一旦發(fā)現(xiàn)有尿蛋白出現(xiàn)，就應(yīng)該進(jìn)行進(jìn)一步系統(tǒng)的檢查。

　　4、HBV-DNA(乙肝病毒定量檢查)：凡是所謂的攜帶者，都應(yīng)該定期進(jìn)行這樣的檢查，如果發(fā)現(xiàn)乙肝病毒有高復(fù)制甚至是低復(fù)制的情況發(fā)生，都要警惕肝炎的可能性存在。

　　5、乙肝病毒基因型的檢查：了解患者，被哪一種基因型乙肝病毒所感染，對于制定科學(xué)、合理地治療方案，判斷預(yù)后都有積極地意義。

　　6、肝纖維四項檢查：我們通過自己的臨床實踐認(rèn)為，這項檢查十分的重要，如果一個所謂的“攜帶者”雖然肝功能始終正常，但是如果肝纖維四項檢查始終不正常，特別是透明質(zhì)酸不正常的話，說明肝臟內(nèi)極可能有炎癥活動，因此必須盡早的給予積極地治療，否則將會最終引起肝臟硬化改變。我們在對82例肝硬化患者治療后的統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)：肝纖維四項指標(biāo)有肝臟炎癥活動的時候，呈現(xiàn)明顯的升高。但是隨著治療的深入，炎癥活動的逐漸消退，肝功能正?；蚧菊＃腋尾《局饾u下降或消失，所有這樣的患者，肝纖維四項檢查無一例外的全部恢復(fù)正?；蚧菊＃@說明：肝纖維四項檢查是有積極意義的。然而，由于對這樣的檢查，目前在學(xué)術(shù)界還有爭議，所以我們有些醫(yī)院的醫(yī)生往往忽略了這項檢查。

　　7、肝臟、膽囊、脾臟的超聲波檢查：如果一個“攜帶者”他的上述所有檢查都正常，只是超聲波檢查出現(xiàn)下列情況時，都有肝炎或肝硬化的可能性：

　　7.1、肝內(nèi)回聲呈現(xiàn)進(jìn)行性增強(qiáng)、增粗;

　　7.2、肝內(nèi)血管顯示不清晰;

　　7.3、膽囊壁呈現(xiàn)進(jìn)行性增厚而沒有發(fā)生過膽絞痛的癥狀;

　　7.4、肝臟的邊緣角變鈍，這往往是早期肝硬化的一種表現(xiàn);

　　7.5、肝臟包膜增厚、不光滑或呈現(xiàn)鋸齒樣改變，這已經(jīng)不是早期肝硬化的表現(xiàn)了;

　　7.6、脾臟呈現(xiàn)進(jìn)行性增厚，例如從檢查一開始的35毫米到38毫米，再到40毫米，甚至是超過40毫米(肝臟的超聲波檢查最好是在一個醫(yī)院、一個比較有經(jīng)驗的醫(yī)生、一臺機(jī)器上去做)，在排除肝臟存在中至重度炎癥及其他原因的情況下，可以基本確定是由于肝硬化門靜脈高壓引起的脾臟進(jìn)行性增厚;

　　7.7、門靜脈漸進(jìn)性增寬，例如從最初檢查的0.9cm、1.0cm、1.1cm、1.2cm直到1.3cm甚至更寬，這是由于肝臟內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重的纖維化、硬化以后，門靜脈血流受阻，才最終導(dǎo)致門靜脈的逐漸增寬。

　　對于一位已經(jīng)是確診為慢性乙肝的患者來說，上述的這些檢查，也是至關(guān)重要的，他可以告訴你病情的進(jìn)展情況，預(yù)先具有警示作用。

　　以上的檢查對于一個所謂的“攜帶者”來說，十分的重要!我們經(jīng)?？吹竭@樣的患者，來診的時候已經(jīng)是晚期肝硬化或肝癌的患者，有的甚至出現(xiàn)突發(fā)的上消化道大出血、肝昏迷、或突然出現(xiàn)的大量腹水?？墒钱?dāng)我們仔細(xì)的詢問患者的病史時，往往有些患者在此之前，僅僅知道自己是一位乙肝病毒攜帶者或乙肝病毒表明抗原攜帶者。這是非常可怕的誤區(qū)。