裴正學醫(yī)案——肝硬化失代償期肝性腦病

　　患者,男,58歲,2007年3月15日初診。1年來因腹脹、乏力、納呆、消瘦,曾在多家醫(yī)院求診無效。既往無明顯肝炎病史,近2個月來,除上述癥狀加重外,尚有頭暈、心悸、心煩潮熱,經(jīng)某醫(yī)院中西藥治療,但癥狀未減,伴頭昏、大便秘結(jié),特來求裴師診治。查：體溫37.8 ℃,面晦黯,精神差,嗜睡狀態(tài),腹部膨隆,移動性濁音陽性,肝脾觸診不滿意,舌質(zhì)絳紅,苔黃膩,脈濡數(shù)?；灆z查：HBsAg、HBeAg、HBcAg均呈陽性,谷丙轉(zhuǎn)氨酶48 U/L,白蛋白36.3 g/L,球蛋白31.4 g/L,γ-球蛋白25%。B超示：肝損傷波形,中等量腹水。西醫(yī)診斷：乙型肝炎后肝硬化,失代償期肝性腦病。中醫(yī)辨證：本虛標實,肝腎陰虛,熱毒蘊結(jié),瘀血阻絡。治法：滋陰補腎、疏肝健脾利水、解毒活血化瘀、通腑瀉熱。予以犀角地黃湯合真武湯、五苓散加減：牡丹皮10 g,梔子10 g,柴胡10 g,白芍10 g,當歸10 g,白術(shù)10 g,茯苓10 g,豬苓12 g,生地黃15 g,丹參30 g,黃芪30 g,炒黃芩12 g,葶藶子15 g,車前子(包)15 g,麥冬15 g,三棱6 g,莪術(shù)6 g,大黃(后下)3 g,白茅根30 g,女貞子15 g,犀角10 g。每日1劑,水煎服。服藥2劑,大便通暢、每日一行;5劑后神志清、精神好轉(zhuǎn);服10劑后心煩潮熱、腹脹明顯減輕,但仍覺納差、頭昏暈,伴心悸。原方去梔子、車前子,加大腹皮15 g、澤瀉15 g、川楝子10 g、石菖蒲20 g,繼服10劑,患者臨床癥狀顯著緩解。于上方去大黃、澤瀉、犀角、石菖蒲,囑續(xù)服20劑,以鞏固療效。

　　按：裴師認為,乙型肝炎后肝硬化失代償期肝性腦病病機是疫毒蘊結(jié),整個病程是正氣與邪毒拮抗的過程。邪毒入侵致使氣血郁滯不暢,久則邪伏血分,漸傷臟腑血絡,陰陽氣血失調(diào),正氣虧虛,正虛邪戀,人體微環(huán)境發(fā)生障礙,免疫應答紊亂。其病證多與濕熱、肝郁、脾虛、腎虛、血瘀等密切相關,形成虛實夾雜,纏綿難愈之格局。臨證應辨明虛實緩急,邪毒滯留、血絡瘀阻是致病關鍵所在。本虛為肝腎陰虛,標實為肝經(jīng)血熱瘀滯,脾虛濕濁不化,濕熱蘊結(jié),邪毒內(nèi)生,上蒙清竅。故治療當標本兼治,解毒化瘀,扶正祛邪,方用犀角地黃湯合真武湯、五苓散加減,旨在調(diào)補肝腎、健運脾胃、疏肝行氣、祛毒利濕,以達瘀祛絡通、臟氣復元之功。方中用犀角、生地黃、牡丹皮、黃芩、大黃、白茅根清熱解毒、涼血、醒腦開竅,配甘寒之生地黃助犀角清熱涼血,又養(yǎng)陰生津,以補熱邪劫傷之營陰;生地黃、女貞子、茯苓滋補肝腎之陰;黃芪、麥冬益氣養(yǎng)陰;白術(shù)健脾益氣;當歸行氣活血;白芍柔陰滋陰養(yǎng)血;柴胡、川楝子疏達肝膽氣機;黃芩、梔子清上導下、苦寒瀉火;車前子、澤瀉、茵陳瀉火清熱利濕;三棱、莪術(shù)活血行氣、攻堅消積;葶藶子、大黃、白茅根利水消腫;大黃推陳出新、安和五臟、攻下通便、蕩滌腸中積滯。全方相配,既補益肝腎、降泄?jié)駸?又瀉熱逐瘀、補益肝腎、醒腦開竅,從而清除腸內(nèi)含氮物質(zhì)和血漿內(nèi)毒素,以阻止肝昏迷的發(fā)生。