裴正學(xué)醫(yī)案——慢性胰腺炎

　　裴正學(xué)是我國西學(xué)中成名的國家級具有影響的中西醫(yī)結(jié)合專家。裴師幾十年如一日潛心研究中西醫(yī)結(jié)合理論與臨床,著述頗豐,其提出的中西醫(yī)結(jié)合十六字方針“西醫(yī)診斷,中醫(yī)辨證,中藥為主,西藥為輔”已受到國內(nèi)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合學(xué)術(shù)界的高度重視和推崇。

　　醫(yī)案：患者,男,54歲,2006年3月23日初診。左腹脹隱痛反復(fù)發(fā)作3年余,本次發(fā)熱、腹痛3 d,某醫(yī)院診為膽囊炎,曾用頭孢三嗪、甲硝唑(劑量不詳)等靜滴對癥治療未效。診見：急性痛苦面容,面色蒼白,上腹隱痛、腹脹,連及左肋及左胸、左背,進(jìn)油膩食物后加重,大便4 d未解,舌白紅,苔滑膩,脈浮而細(xì)沉。查：體溫38.5 ℃,脈率80次/min,血壓136/80 mm Hg,白細(xì)胞22.8×109/L,中性0.88,淋巴0.25,血淀粉酶、尿淀粉酶均正常。B超示：膽囊增大,壁厚粗糙,囊內(nèi)強(qiáng)反光團(tuán)體聲形,胰腺增粗增大,見強(qiáng)回聲光團(tuán)。西醫(yī)診斷：急性膽囊炎、合并慢性胰腺炎。中醫(yī)診斷：結(jié)胸、臟結(jié)。辨證：肝氣郁結(jié),邪毒壅盛。治宜疏肝理氣、通腑瀉熱、緩急止痛。方藥選用小陷胸湯加減：瓜蔞15 g,柴胡15 g,郁金12 g,白芍20 g,枳實15 g,半夏15 g,川芎12 g,制乳香、制沒藥各15 g,大黃15 g,黃芩20 g,黃連12 g,川楝子15 g,香附15 g,醋延胡索15 g,甘草6 g。每日1劑,水煎分2次服。服藥1劑后,腹脹排氣有便感,排干便1次、稀溏便數(shù)次,繼則熱退,痛緩解。守方繼服4劑,腹痛日漸減輕。囑原方繼服10劑,諸癥消除,進(jìn)餐尚好,精神恢復(fù),舌質(zhì)淡,苔滑膩,脈浮而滑細(xì)。B超示：膽囊較前縮小,囊壁規(guī)整,胰腺較前明顯縮小,仍見強(qiáng)回聲伴影。在原方基礎(chǔ)上加健脾扶正藥,繼服10劑。追訪半年余未復(fù)發(fā)。

　　按：裴師指出,慢性胰腺炎因急性胰腺炎轉(zhuǎn)變而來者診斷尚易,但無明顯急性發(fā)作史者診斷甚難。因胰腺位于胃之下后方,大部分無急性胰腺病史之慢性胰腺炎患者多易被誤診為胃部病變,一部分患者因長期誤診,最后慢性消耗致死?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病,除給予消化酶類外,恒少良法。中醫(yī)雖無“慢性胰腺炎”之病名,但《傷寒論》中“臟結(jié)”與本病臨床表現(xiàn)甚為相似。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“問曰：病有結(jié)胸,有臟結(jié),其狀何如?答曰：‘按之痛,寸脈浮,關(guān)脈沉,名曰結(jié)胸也。’何謂臟結(jié)?答曰：‘如結(jié)胸狀,飲食如故,時時下利,寸脈浮,關(guān)脈小細(xì)沉緊,名曰臟結(jié),舌上白苔滑者難治。’”又：“臟結(jié)無陽證, 不往來寒熱,其人反靜,舌上白苔者不可攻也。”以上兩條經(jīng)文論述了臟結(jié)的證候和治法,認(rèn)為臟結(jié)和結(jié)胸一樣具有“按之痛”之證候,但臟結(jié)屬陰寒之證,不具有寒熱證候,通常飲食如故,然時時下利,這與慢性胰腺炎之胰原性腹瀉正好相似。經(jīng)文中提出“舌上白苔者不可攻也”,說明慢性胰腺炎已嚴(yán)重影響消化功能,此時忌攻下,因古代無補(bǔ)充電解質(zhì)之條件,長期腹瀉,若再攻下,則可能導(dǎo)致電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂。綜合所述,結(jié)胸和臟結(jié)之不同有：①結(jié)胸有寒熱,臟結(jié)無寒熱;②結(jié)胸?zé)o下利,臟結(jié)有下利。除上述兩點外臟結(jié)則“如結(jié)胸狀”?！秱摗穼⒔Y(jié)胸分成大結(jié)胸與小結(jié)胸兩類。所謂“小結(jié)胸,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之”。大結(jié)胸是指“從心下至少腹硬滿而痛不可近者,大陷胸湯主之”。上述經(jīng)文所言小結(jié)胸之癥狀僅“正在心下,按之則痛”而已,說明小結(jié)胸之癥狀與慢性胰腺炎之表現(xiàn)相合,即臟結(jié)“如結(jié)胸狀”是也。大結(jié)胸之表現(xiàn)似與急性胰腺炎相合,自心下至少腹之痛且伴硬滿,手不能觸,說明已具腹膜炎之臨床表現(xiàn),此為急性胰腺炎常見之并發(fā)癥。小結(jié)胸之主方為小陷胸湯(瓜蔞、黃連、半夏),大結(jié)胸之主方為大陷胸湯(大戟、芫花、甘遂)。前者可用治慢性胰腺炎,而后者因峻瀉較猛,不宜使用,正如前述之“舌上白苔者不可攻也”。